基于FMEA预防儿科门诊错误给药

相信大家都已经知道了FMEA的理论研究，而本文直接过渡到了FMEA的实际应用，请看这个案例。

1.确定研究课题:首先在内部进行头脑风暴，对需要改进的项目进行评分。最后，确定该主题的原因如下:

1.问题原因:

A.儿科门诊不良事件中，与用药相关的不良事件占比较高，达到87.50%；

B.新门诊系统上线没有标准、规范的流程。

2.临床后果:

A.轻度病例增加患者痛苦，延误治疗；

B.严重的情况导致医疗纠纷。

2.成立专家咨询组:由于本项目涉及的科室包括药店、注册收费员、儿科医生、护理部、信息部等，科室负责人为团队成员，共11人。为了保证专家组的专业性和权威性，负责人是儿科主任。

三.信息收集和流程图绘制:小组成员一起讨论，列出门诊系统的用药流程，并根据服务流程的各个环节探索可能的失效模式和潜在原因。

四.风险评估:风险评估是FMEA操作中必不可少的一步，采用风险优先级指数(RPN)进行评分。公式为:prn = o× d× s。

o代表可能性分为五个等级，易1分，难5分；

表1  护理风险发生的可能性

D代表探测度同可能性，1分表示容易，5分表示困难；

表2  护理风险发生的可侦程度

S代表严重度1分表示无，5表示极为严重。

表3  护理风险严重性

RPN最低分1分，最高分125分。分数根据公式计算，然后根据分数排序。分数越高，需要的优先级就越高。结果显示，医生处方错误、护士用药、用药观察、用药指导四个环节的14种失效模式风险值均≥16分，是一个亟待改进的领域。

五、分析原因:对医生处方错误、护士用药、用药观察、用药指导4个项目14种失效模式进行根本原因分析。原因是:

1.两个流程不完善:预检分诊流程和检查流程；

2.没有建立两个考核体系:医生不合格处方的考核和指导健康教育的用药激励机制；

3.两项培训不到位:常用药物功能、副作用、剂量转换、不良反应处理、健康教育沟通技巧；

4.信息系统不完善。

6.重新设计流程:针对以上发现的原因，重新设计流程，制定改进措施。

七.分析测试新工艺:专家组成员对新工艺和新措施进行讨论、评估和测试，并进一步改进。并制定实施计划:明确改进时间和责任人。

八.重新设计的流程实施和监控:经过三个月的实施，现场检查和数据收集表明，新的流程和措施效果明显，风险分值明显降低。